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Capitolo 5 • Principi di terapia | 277

Impiego della
tossina botulinica
nei muscoli oculari

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prinCipi Di terapia

Alessandra Del Longo
Struttura Complessa di Oculistica Pediatrica

Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda - Milano

Alan B Scott ha introdotto negli anni ‘80, dopo
studi sperimentali su animali, l’uso della tossina
botulinica di tipo A per il trattamento degli stra-
bismi paralitici, in fase precoce, al fine di ridurre
od eliminare la diplopia.
L’impiego di tale sostanza è stato successivamen-
te esteso ad altre forme di strabismo e ad altre
patologie oculari (nistagmo, blefarospasmo) ed
extra-oculari (emispasmo facciale, torcicollo
spasmodico essenziale, paralisi spastiche).
Alcune sue proprietà la rendono idonea all’im-
piego terapeutico:
• la durata d’azione relativamente breve
• gli effetti reversibili nel tempo
• l’assenza di manifestazioni sistemiche
• la possibilità di ripetute somministrazioni
• la reversibilità di alcuni effetti indesiderati lo-

cali.

Esistono 6 tipi di tossina botulinica (A, B, C, D, E
e F), la tossina A è quella utilizzata nella pratica
clinica.

Elena Piozzi
Direttore Struttura Complessa di Oculistica Pediatrica
Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda – Milano

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278 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

meccanismo d’azione

La tossina botulinica è un’esotossina neurotropi-
ca prodotta dal Clostridium Botulinum, compo-
sta da una catena pesante e da un catena leggera
con un peso molecolare totale di 150 KDa.
Presenta un’affinità per i recettori pre-sinaptici
della placca motrice mediante la porzione termi-
nale carbossilata della sua catena pesante (Tabel-
la 1). La penetrazione avviene, tramite un mec-
canismo di endocitosi, in cui la catena pesante
penetra la membrana vescicolare per formare un
canale attraverso il quale la catena leggera passa
nel citoplasma. Tramite un meccanismo di tipo
enzimatico le proteine della terminazione nervo-
sa si trasformano in molecole inibitrici bloccando
la liberazione di acetilcolina. Nei giorni successi-
vi all’iniezione di tossina botulinica si evidenzia
in microscopia elettronica la riproliferazione dei
bottoni assonali pre.sinaptici10.
La tossina provoca quindi una denervazione chi-
mica reversibile determinando una degenerazio-
ne assonale distale.

Ne consegue azione prolungata ma transitoria
sul funzionamento della placca motrice, con con-
seguente ostacolo alla contrazione e insorgenza
di paralisi flaccida.
La tossina botulinica non supera la barriera ema-
toencefalica limitando i suoi effetti a livello del
sistema nervoso periferico.

effetti collaterali/ Complicanze

La tossina botulinica può diffondere ai tessuti li-
mitrofi paralizzando le giunzioni neuro-muscola-

Tabella 1.

Figura 1. (a) pre-tossina; (b) ptosi post-tossina: a 7 gior-
ni; (c) post-tossina: a 1 mese

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Capitolo 5 • Principi di terapia | 279

ri di muscoli adiacenti a quello iniettato. L’effetto
collaterale più frequente è la ptosi (Figura 1).
Le complicanze locali legate all’iniezione posso-
no essere l’emorragia sottocongiuntivale e la più
rara perforazione del bulbo15.
La ripetizione del trattamento può comportare:
• la formazione di anticorpi antitossina con per-

dita di efficacia della stessa;
• la denervazione cronica con atrofia muscolare

analoga alle sequele del botulismo umano.
La somministrazione di tossina botulinica è con-
troindicata nella miastenia gravis e in altre forme
di miopatie e neuro miopatie, in presenza di iper-
sensibilità individuale per i componenti della for-
mulazione (l’albumina è usata come eccipiente),
e, solo in via teorica, in contemporanea all’uso
di altri farmaci (aminoglicosidi, beta-bloccanti).

tossina per uso clinico

La tossina di tipo A è usata nella clinica. I prepa-
rati più utilizzati sono: Dysport A (IPSEN-Fran-
ce) e Botox (Allergan). Sono differenti in termini
di concentrazione: 1 ng di Dysport corrisponde a
16 ng di Botox, per cui 1U di Botox equivale a 4U
di Dysport.
L’iniezione viene eseguita nel muscolo iperfun-
zionante con due modalità:
• per via trans congiuntivale (possibilmente sot-

to controllo elettromiografico)
• previa apertura della congiuntivale (visione di-

retta del muscolo).

La tossina botulinica è iniettata mediante ago
29-30 G, in anestesia topica nel soggetto adulto
collaborante, in anestesia generale in età pedia-
trica. Le diluizioni del farmaci sono riportate nel-
la tabella 2.
Il trattamento post-operatorio consigliato è l’as-
sociazione antibiotico-cortisonica per uso topico.

indicazioni

L’utilizzo della tossina può essere a scopo dia-
gnostico o terapeutico (Tabelle 3 e 4).
Come riportato nelle tabelle e in letteratura, dif-
ferenti forme di strabismo possono beneficiare di

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280 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

Predittività pre-chirurgia diplopia

Simulazione in casi elettivi del risultato chirurgico

Esotropia infantile essenziale (o congenita)

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Capitolo 5 • Principi di terapia | 281

affetti da esotropia essenziale: l’88% dei pazienti
ha ottenuto un buon allineamento motorio (en-
tro + l0 pD) indicando i 6-7 mesi come età ideale
per il trattamento3.
L’età critica di sei mesi è motivata dalle seguenti
osservazioni:
• l’“immaturità” del muscolo retto mediale rende

lo stesso più sensibile alla chemiodenervazione;
• non si sono ancora instaurati i cambiamenti

morfologici muscolari dipendenti dalla con-
trattura;

• viene favorito lo sviluppo di un meccanismo
sensorio-motorio, auto-aggiustante, che sup-
porta l’allineamento binoculare stabile in orto
o vicino ad orto-posizione;

• le connessioni centrali tra sistema motorio e
sensoriale possono essere ancora modificate;

• non si sono ancora consolidati quei fenomeni
innervazionali tali da rendere più difficoltoso
il cambiamento dell’angolo originale di devia-
zione.

La tecnica utilizzata è “open sky” (Figura 4)
con iniezione simultanea della tossina in entram-
bi i muscoli retti mediali in anestesia generale

mediante maschera laringea. Il tempo chirurgico
è breve. I vantaggi di questa tecnica sono la vi-
sione diretta del muscolo con evidenziazione del
ponfo di inoculo riducendo i fenomeni di diffu-
sione del farmaco ai tessuti contigui con minor
o assenti effetti secondari, in particolare la ptosi
palpebrale.
È necessario, come per ogni procedura chirur-
gica, il consenso dei genitori al trattamento, ac-
compagnato da un’estesa nota informativa che
riporti i dati della letteratura.
L’uso della tossina è infatti off-label per i bambini
al di sotto dei 2 anni.
La tossina più usata è il Botox, le dosi riportate
in letteratura variano da Autore ad Autore.
In genere la dose usata è 2.5-3 U per muscolo.
Il monitoraggio post intervento deve essere mol-
to attento, specie nel primo mese, con controlli
ravvicinati per valutare gli effetti della tossina.
In particolare si osserva la riduzione o scomparsa
del deficit dei muscoli retti esterni con concomi-
tante comparsa di exotropia di durata variabile,
in genere non oltre i 30 giorni (Figura 2).
A tale fase segue il passaggio da ortotropia a eso-
tropia a piccolo angolo. Questo risultato può su-
bire cambiamenti nel tempo, per cui è indispen-

Figura 2. (a) pre-tossina; (b) post-tossina: a 1 mese si
nota exodeviazione; (c) post-tossina: a 3 mesi

Figura 3. (a) pre-tossina; (b) post-tossina a 18 mesi con correzione lieve ipermetropia

Figura 4. Tecnica open-sky: (a) individuazione del mu-
scolo previa piccola apertura congiuntivale; (b) iniezione
tossina botulinica nel ventre muscolare

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282 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

sabile mantenere un controllo anche a distanza.
Non sempre al buon risultato motorio si associa
un uguale successo dal punto di vista sensoriale,
inteso come raggiungimento di una stereopsi va-
lutabile mediante Lang o Titmus Test.
Importante è il controllo della refrazione al fine
di correggere i difetti refrattivi o le variazioni
possibili .
L’evidenziazione di iperfunzioni verticali può es-
sere indice di recidiva dell’esotropia.
In caso di ricomparsa dell’esotropia non ritenia-
mo utili ulteriori iniezioni.
Quando non si sia ottenuto un buon risultato
motorio si procede all’intervento chirurgico tra-
dizionale.
Nella nostra esperienza, l’intervento chirurgico
post-tossina, rispetto alla chirurgia isolata, ri-
chiede una recessione di minore entità.

Paralisi nervi cranici iatrogena
La tossina botulinica può essere impiegata nel
trattamento di alcune forme di paralisi iatrogena
dei muscoli oculari.
A seguito di intervento di chirurgia per catarat-
ta, per distacco retinico o applicazione di placca
radioterapica per melanomi coroideali può veri-
ficarsi uno strabismo verticale da deficit del retto
inferiore con conseguente diplopia. L’iniezione di
tossina botulinica riduce il deficit migliorando la
diplopia nello sguardo in basso evitando un ulte-
riore intervento1.

Rafforzamento della chirurgia tradizionale
Il ruolo della tossina botulinica è anche di au-
mentare l’efficacia di interventi tradizionali di
recessione/resezione negli strabismi a grande
angolo13, 8.
Nelle deviazioni superiori a 45-50 PD che richie-
dono recessioni sovra-massimali dei retti mediali
o recessione retti mediali associate a resezione/
duplicatura retti laterali la tossina può avere i se-
guenti vantaggi:
• minor chirurgia
• minor formazioni cicatrici
• evitare/posticipare la chirurgia di altri muscoli
• ridurre la limitazione delle duzioni nelle reces-

sioni sovra-massimali.
Nel lavoro di Ozkan13, 7 dei 10 pazienti trattati

con tossina botulinica intraoperatoria, avevano
un angolo di deviazione finale entro le 10 DP di
eso o exotropia. Il risultato favorevole a lungo
termine è imputato dagli Autori non allo svilup-
po della fusione (1 solo ha ottenuto un migliora-
mento della visione binoculare) ma all’indeboli-
mento di sufficiente durata del muscolo iniettato
tale da permettere il rafforzamento del muscolo
antagonista. Si può paragonare l’effetto della tos-
sina con quello che si ottiene nello strabismo a
grande angolo con la tecnica della sutura di tra-
zione.
Gregg7 riporta risultato stabile a 2 anni dall’inter-
vento in 17/23 pazienti affetti da esotropia infan-
tile a grande angolo (65-100 DP).

Paralisi nervi cranici
Paralisi acuta del VI nervo cranico: la chemiode-
nervazione, trattamento elettivo, può restaurare
la visione binoculare, in alternativa ad altri trat-
tamento ortottici, e prevenire la contrattura del
retto mediale.
Nelle forme croniche l’utilizzo preoperatorio
serve a valutare lo stato di contrattura del ret-
to mediale e/o meglio quantificare le procedure
chirurgiche.
La procedura chirurgica non deve essere effet-
tuata prima di 3-4 mesi dall’iniezione.
La trasposizione dei muscoli retti verticali sul
muscolo retto mediale è il trattamento chirurgi-
co della paralisi totale del VI nervo cranico11.
Prima dell’intervento è importante valutare, me-
diante le duzioni forzate, la limitazione dell’ab-
duzione: in caso d’impossibilità all’abduzione alla
trasposizione va associata la recessione del retto
mediale.
La possibile complicanza, più frequente nel sog-
getto anziano, della chirurgia su più muscoli è
l’ischemia del segmento anteriore: per evitare
tale complicanza l’alternativa è l’iniezione di tos-
sina botulinica sul retto mediale.

Strabismo consecutivo
L’ipercorrezione è una complicanza potenziale
della chirurgia dello strabismo. Possono essere
proposti più trattamenti: prismi, esercizi ortotti-
ci, modificazione delle lenti, o ulteriore chirurgia.
La tossina botulinica è una possibile opzione di

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Capitolo 5 • Principi di terapia | 283

trattamento. Uno studio retrospettivo di esotro-
pia consecutiva, dopo correzione chirurgica di
exotropia, evidenziò che il 42% di pazienti con
capacità fusionale avevano raggiunto un buon al-
lineamento con l’iniezione di tossina11.
La tossina può essere considerato un trattamen-
to di prima scelta nei pazienti di qualunque età,
con exotropia ipercorretta, per la possibilità di
ristabilire la fusione e per la scarsità degli effetti
collaterali.

Tossina botulinica e bupivacaina
La bupivacaina (BUP), per la sua azione aneste-
tica è in grado di modificare le fibre muscolari
con effetto di rafforzamento del potere contrat-
tile del muscolo. Le modificazioni chimiche, in-
dotte dall’anestetico, stimolano la proliferazione
di cellule con conseguente formazione di nuove
fibre muscolari e miociti che sostituiscono il mu-
scolo danneggiato.
Ne consegue modificazione/rafforzamento della
funzione contrattile dello stesso in termini di for-
za elasticità e grandezza.
L’iniezione di tossina botulinica nel muscolo an-
tagonista incrementa l’effetto dell’anestetico mi-
gliorando il risultato motorio in alcune forme di
strabismo17.

nostra esperienza

Noi abbiamo sottoposto a trattamento con tos-
sina botulinica 77 bambini affetti da esotropia
essenziale infantile.

Criteri di inclusione:
• angolo di deviazione > di 30D;
• alternanza;
• età massima 7 mesi.
Criteri di esclusione:
• variabilità dell’angolo;
• anisometropia;
• patologie neurologiche associate.

È stata effettuata iniezione nei muscoli retti me-
diali di 2.5 U di tossina A previa apertura con-
giuntivale (Figura 4).
I risultati a 9 mesi dal trattamento sono riassunti
nella tabella 5.
Il 32.8% ha ottenuto un buon risultato da ortofo-
ria a +10 P, l’altro 32,8 % ha mantenuto l’angolo
di deviazione 10-20 DP, il 31,3 ha un angolo di
deviazione > di 20D.
A lungo termine dei 61 pazienti che hanno effet-
tuato il follow-up 23 pazienti (37.7%) non hanno
necessitato di chirurgia.

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